Nowa odsłona serwisu Zapraszamy do odwiedzenia naszej nowej strony... więcej

Wyliczenie składki ubezpieczenia
W celu wstępnej wyceny ubezpieczenia OC i NNW Państwa pojazdu prosimy o wypełnienie i wysłanie niżej zamieszczonego formularza. Po jego otrzymaniu nasz pracownik skontaktuje się z Państwem i ustali warunki umowy. Dla prawidłowej wyceny koniecznie należy podać dane oznaczone *. Możesz podać mail lub telefon do wyboru.

Dane osobowe właściciela pojazdu
płeć*: kobieta   mężczyzna
mail*:
telefon*:
Pesel*:
data otrzymania prawa jazdy RRRR-MM-DD*:
kod XX-XXX*:
miejscowość:
Dane osobowe współwłaściciela pojazdu
płeć: kobieta   mężczyzna
data urodzenia RRRR-MM-DD:
data otrzymania prawa jazdy RRRR-MM-DD:
kod XX-XXX:
miasto:
Informacje dotyczące pojazdu
rodzaj pojazdu*:
marka*:
model*:
pojemność w cm3*:
liczba miejsc*:
data badania technicznego*:
rok produkcji RRRR*:
data pierwszej rejestracji*:
dopuszczalna masa całkowita dla poj.cięż. w kg:
ładowność dla poj.ciężarowych w kg:
Przeznaczenie pojazdu*:
jeśli wybrałeś inną, podaj ją:
dotyczy AC, stan licznika:
dotyczt AC, proponowana suma ubezpieczenia:
Dane dodatkowe
poprzedni zakład ubezpieczeń:*
zniżka/zwyżka z ostatniej polisy a %:*
liczba szkód z ubezp. OC w ciągu ostatnich 12 m-cy*:
Płatność składki; 
NNW; 







wykonanie: stargard.com.pl - Strony internetowe Stargard